Presente in cereali ampiamente utilizzati nella alimentazione umana, il grano, l’orzo e la segale, il glutine è un aggregato proteico la cui composizione è per l’80% attribuibile alle gliadine ed alle glutenine. Il glutine costituisce in soluzione acquosa una massa reticolare, elastica e porosa che rappresenta la struttura principale dell’impasto per la panificazione.
In termini fisici, la sua caratteristica principale è la visco-elasticità.
Ciò si traduce in un “materiale” sia elastico che plastico, che presenta la capacità di mutare la propria forma originaria. In ambito panificatorio, fra le implicazioni pratiche si ricordano: l’aumento di volume dei prodotti da forno lievitati, la capacità di trattenere l’amido durante la cottura della pasta e di ritardarne l’assimilazione durante la digestione.
Le gliadine (40-50 molecole diff erenti) sono proteine monomeriche, a singola catena, interessate da poche interazioni molecolari. Esse conferiscono l’estensibilità all’impasto. Le glutenine sono proteine polimeriche, multi-catena, interessate da molte interazioni molecolari, che conferiscono l’elasticità e sono costituite da sub unità HMW – High Molecolar Weight (3-5 molecole diff erenti) e sub unità LMW – Low Molecolar Weight (16-25 molecole differenti).
L’insieme gliadine-glutenine, definito “prolamine” è, per la sua ricchezza in prolina, considerato difficile da digerire. La difficoltà digestive legate alla prolina dipendono sostanzialmente dalla mancanza degli enzimi digestivi definiti prolil-endopeptidasi nell’intestino umano.
Amminoacido non essenziale, pertanto sintetizzabile dall’organismo umano, la prolina viene degradata grazie a un’ossidasi, che, tramite l’intermedio glutammato-gamma-semialdeide, la converte in acido glutammico. L’acido glutammico è sintetizzabile dall’organismo e oltre ad essere un costituente delle proteine è, nel sistema nervoso, un neurotrasmettitore eccitatorio precursore dell’acido gamma-aminobutirrico (GABA). L’acido glutammico, per giungere al cervello dove viene utilizzato per la sintesi proteica, deve essere convertito in glutammina.

Rientrano nella “Sensibilità al glutine non celiaca di tipo non celiaco”, come precisato in occasione dell’Expert Meeting tenutosi a Monaco nel Dicembre 2012, i casi di reattività al glutine che, nonostante manifestino sintomi simili alla malattia celiaca o all’allergia al grano (in quest’ultimo caso solo nella forma gastrointestinale), non sono ascrivibili alle due categorie. Si definisce pertanto sensibilità al glutine non celiaca (per brevità, di seguito definita sensibilità al glutine) la “condizione di reazione all’introduzione di glutine con la dieta, in cui la celiachia e l’allergia al glutine siano state escluse, ed in cui sembra predominante il coinvolgimento della immunità innata”. Quando né il meccanismo allergico, né quello autoimmunitario sono coinvolti, si è di fronte alla sensibilità al glutine. Per quanto non siano ancora disponibili indagini ad ampio respiro nella popolazione generale, sembra che questa condizione sia più frequente rispetto alla celiachia. I dati epidemiologici più solidi si riferiscono alla sola Malattia Celiaca: nel nostro Paese 1 abitante su 100 circa è celiaco; a fronte dei circa 150.000 casi già diagnosticati esistono almeno 450mila celiaci che lo sono pur senza saperlo. Fra i nuovi nati, poi, si contano annualmente circa 2.800 casi riconosciuti come celiaci e 5mila sono gli adulti di nuova diagnosi. Tuttavia la popolazione “sensibile al glutine” è di gran lunga superiore rispetto a quella dei celiaci. Ma se la reattività al glutine, intesa come celiachia o allergia al grano, si esplicita attraverso meccanismi di tipo allergico e autoimmuni, quindi facilmente diagnosticabile, per la sensibilità al glutine non esistono – ad oggi – markers tipici che la identifichino.

SINTOMI:

Il soggetto con sensibilità al glutine presenta generalmente manifestazioni gastro-intestinali ed extra-intestinali. Tra le prime sono da ricordare la dolorabilità addominale (68% dei casi), la diarrea (33%), il gonfiore addominale (25%), la stipsi (20%), il bruciore epigastrico e/o nausea e vomito (15%). L’eczema, o altra forma di rash cutaneo, è un evento presente nel 40% dei casi.
Il soggetto può accusare emicrania (35% dei casi) e una sensazione caratteristica di “annebbiamento mentale” (34% dei casi). Il senso di affaticamento cronico accompagna il 33% dei casi. La depressione è presente nel 22% dei soggetti. A livello circolatorio si evidenzia anemia (20% dei soggetti) così come formicolio o perdita di sensibilità alla parte distale degli arti (gambe, braccia, dita).
Dolori articolari sono presenti nell’11% dei soggetti. Infine il 20% dei pazienti denuncia lipotimia e il 10% presenta glossite (infiammazione della lingua).
Pur essendo tipica dell’adulto, la sensibilità al glutine può manifestarsi anche in età pediatrica, con una netta prevalenza di manifestazioni gastrointestinali, quali dolore addominale ed irregolarità cronica dell’alvo. Studi recenti indicano che la sensibilità al glutine possa contribuire ad accentuare, almeno in una parte dei casi, i sintomi della sindrome dell’intestino irritabile, disturbo molto comune che affligge circa il 15-25% della popolazione adulta. Infine, secondo la teoria del “leaky gut” (intestino eccessivamente permeabile) un eccessivo assorbimento di peptidi del glutine (e della caseina del latte) potrebbe causare il peggioramento dei disturbi psico-comportamentali nei pazienti affetti da autismo infantile, patologia in aumento nei paesi occidentali, o schizofrenia. I possibili rapporti tra la sensibilità al glutine e queste patologie neuro-psichiatriche devono essere tuttavia ulteriormente indagati mediante valutazioni cliniche controllate.

LA SENSIBILITÀ AL GLUTINE IN ETÀ PEDIATRICA:

La “Non Celiac Gluten sensitivity” (NCGS), largamente descritta nella popolazione adulta, è ancora poco descritta in età pediatrica ed in presenza di quadri suggestivi per tale condizione è facile che venga inquadrata nel ben più noto raggruppamento delle reazioni avverse al frumento di natura non IgE-mediata. La prevalenza della NCGS non è ancora ben definita e nel bambino un’ipotesi è prospettata da un recente studio di Tanpowpong che riporta che fi no al 5% dei bambini in due contee della Nuova Zelanda seguono una dieta senza glutine con beneficio sulla sintomatologia gastrointestinale pur non essendo affetti da malattia celiaca.
Abbiamo recentemente descritto la prima casistica pediatrica di NCGS. Essa si compone di 15 bambini, di cui 10 maschi di una età media di 10 anni (range 2-15 anni), che giungevano alla nostra attenzione per una sintomatologia chiaramente riferibile al consumo di glutine e che rispondeva positivamente alla sua esclusione.
Al fine di mettere in luce le possibili diff erenze, abbiamo reclutato 15 bambini aff etti da malattia celiaca diagnosticata secondo i criteri della Società Europea di Gastroenterologia Pediatrica, Epatologia e Nutrizione Pediatrica e 15 bambini sani seguiti nel nostro ambulatorio per disturbi funzionali senza storia di associazione tra sintomi ed ingestione di particolari alimenti. Dopo aver accuratamente escluso la malattia celiaca con l’esecuzione della sierologia specifica (anti-endomisio ed anti-transglutaminasi di classe IgA) e l’allergia al grano (RAST ed Atopy Patch test al frumento), per confermare la diagnosi di NCGS è stato eseguito un challenge in singolo cieco. Prima dell’inizio del challenge il glutine è stato escluso dalla dieta dei pazienti per almeno 8 settimane ed il challenge è stato eseguito in ambiente ospedaliero somministrando cibo contenente glutine in dosi crescenti fi no a una dose cumulativa di almeno 5 g, raggiunta dopo 24 ore.
I pazienti sono stati invitati a riportare tutti i sintomi in un diario clinico ed i bambini con un incremento degli score di almeno il 30% sono stati considerati positivi al challenge e quindi affetti da NCGS. Nella nostra casistica la presentazione clinica è caratterizzata prevalentemente da sintomi gastrointestinali tipici, come dolore addominale diarrea cronica che rappresenta la sintomatologia presente nel 60% dei bambini. Questi sintomi, simili a quelli caratteristici della malattia celiaca e presenti anche nei pazienti con disturbi funzionali, non possono essere considerati tipici per la NCGS del bambino. Tuttavia, è interessante notare che, rispetto agli adulti, 3 le manifestazioni extraintestinali sono meno frequenti, ed il più comune sintomo extra-intestinale è l’astenia; nessun bambino lamentava alterazioni del comportamento, “mente annebbiata”, eczema e/o eruzione cutanea, crampi muscolari, intorpidimento delle gambe e perdita di peso come riportato invece negli adulti. A differenza dei pazienti adulti, inoltre la NCGS del bambino è più comune nei maschi. Così come negli adulti, nei bambini non esiste alcun marker sierologico, biochimico o genetico di questa condizione. Gli anticorpi antigliadina nativi (AGA) IgG sono gli anticorpi di più frequente rilievo, il cui titolo è riscontrato alterato nel 66% dei bambini con NCGS anche se con concentrazioni significativamente più bassi rispetto a quelli dei bambini affetti da malattia celiaca. La tipizzazione HLA ha mostrato la presenza del gene predisponente alla malattia celiaca (HLA-DQ2) nel 66% dei casi di NCGS.
Nessuna differenza è stata trovata nella determinazione dei marker nutrizionali (sideremia, ferritina), biochimici (transaminasi) e infiammatori (VES) tra bambini affetti da NCGS e controlli sani. L’analisi istologica ha rivelato una mucosa normale o leggermente infiammata in bambini con NCGS: l’82% è stato classificato come Marsh 0 (mucosa intestinale sana) e il 18% è stato classificato come Marsh 1 (presenza di un infiltrato linfocitario intra epiteliale). La conta dei linfociti intra-epiteliali (IEL) si è tuttavia dimostrata significativamente più bassa nei bambini con NCGS rispetto a quelli con malattia celiaca. La mancanza di marcatori sierologici o istologici rende la diagnosi di NCGS unicamente clinica, basata sull’esclusione di altre condizioni e prima tra tutte la malattia celiaca e l’allergia al grano e sulla dimostrazione della glutino dipendenza della sintomatologia mediante l’esecuzione di un challenge (possibilmente doppio cieco placebo controllato). 4 Il challenge in doppio cieco rappresenta l’opzione migliore per la conferma della diagnosi per la capacità di minimizzare l’effetto placebo/nocebo determinato dall’inconsapevole esclusione/consumo di glutine da parte del paziente. Poiché non è ancora noto se la NCGS sia una condizione permanente o transitoria, sono fortemente raccomandate rivalutazioni periodiche (ad esempio ogni 6-12 mesi) soprattutto nei bambini al fi ne di liberalizzare la dieta ove possibile. La domanda che da pediatri dobbiamo porci è se la NCGS sia davvero una nuova entità. Questa condizione è stata originariamente descritta nel 1980 5 e diff erentiautori riportano casi di ogni età con diarrea cronica, gonfi ore, dolore addominale, nausea, mal di testa che a fronte di una negatività degli esami sierologici e bioptici disponibili all’epoca per la diagnosi di malattia celiaca, hanno risposto drammaticamente ad una dieta priva di glutine. 6 In pediatria, la NCGS potrebbe essere stata diagnosticata come una reazione avversa non-IgE-mediata al frumento che tende ad essere ritardata, con l’insorgenza di sintomi che si verifiano da un’ora a diversi giorni dopo l’ingestione di cibo. Nelle casistiche allergologiche riportate in letteratura si nascondono diversi possibili casi di NCGS. Nel 2006 Venter et al 7 riportando la prevalenza di sensibilizzazione agli allergeni alimentari nei bambini di sei anni sull’Isola di Wight descrive un caso di diarrea cronica e dolore addominale, negativo ai test allergologici (IgE specifiche per il grano e skin prick test) che rispondeva positivamente al challange con il frumento.
In uno studio finlandese 8 sulla prognosi dell’ipersensibilità al grano, gli autori descrivono quattro bambini con sintomi gastrointestinali legati al consumo di glutine (diagnosi confermata da challenge) diagnosticati allergici nonostante la negatività dei test allergologici. Oggi è necessario condurre studi che possano fare luce sulla NCGS soprattutto in età pediatrica e fino a quando non sarà disponibile un biomarcatore specifico per questa condizione la NCGS deve essere sospettata solo in casi selezionati, dopo un adeguato esclusione di altre condizioni al fine di non sottoporre i nostri piccoli pazienti ad una dieta immotivata.

INDICAZIONI TERAPEUTICHE:

La terapia deve essere formulata solo dopo una appropriata diagnosi.
(1) Se si escludono, in base all’anamnesi e con gli opportuni esami clinici, l’allergia al grano e la celiachia (attraverso la ricerca nel siero degli anticorpi specifici tTG/EMA/dAGA negativi e IgA totali normali);
(2) se la biopsia intestinale è nella norma e non mette in luce atrofia dei villi;
(3) se eventualmente sono presenti nel siero gli anticorpi anti-gliadina (AGA) IgG;
(4) se il paziente ha riferito un miglioramento della sintomatologia utilizzando prodotti senza glutine, allora il soggetto può essere “definito” come Sensibile al Glutine e può essere trattato con una dieta priva di glutine per un determinato periodo.
Per confermare la diagnosi di NCGS è opportuno praticare, dopo almeno 4-8 settimane di cura dietetica, un test di riesposizione al glutine, sotto sorveglianza medica, per la conferma della diagnosi. Di norma la sospensione temporanea di cibi contenenti glutine determina la regressione di segni e sintomi in tempi piuttosto brevi (pochi giorni). Si sottolinea che il trattamento, sia che si tratti di allergia al grano, di celiachia, o di sensibilità al glutine, è il medesimo: l’esclusione del glutine dalla dieta.

DOMANDE E RISPOSTE:

Amo la pasta, la pizza, il pane e posso permettermeli nella dieta (sono magra) ma quando li mangio (anche un solo boccone) mi si gonfia il ventre e mi fa male. Sembro incinta: aumento anche di 2 taglie solo per gonfi ore. Cosa può essere?
I carboidrati (amidi) dei farinacei possono causare fermentazione intestinale, e quindi gonfi ore dell’addome, ma solo quando ne vengano ingerite quantità notevoli, a differenza del caso descritto. Esclusa pertanto questa possibilità, il riscontro che una piccola quantità di alimenti a base di frumento è sufficiente a causare sintomi importanti fa pensare ad una forma di intolleranza al glutine (componente proteica di frumento, orzo e segale). In prima istanza pertanto converrebbe escludere una celiachia, eseguendo gli appropriati esami, ad es. dosaggio delle IgA totali e degli anticorpi anti-transglutaminasi IgA. Se questi esami risultano alterati, la sintomatologia descritta potrebbe dipendere da una forma di celiachia monosintomatica, che dovrà essere confermata dalle ulteriori valutazioni laboratoristiche (test genetico) ed istologiche (biopsia intestinale). Se invece gli esami suddetti fossero normali, potrebbe trattarsi di sensibilità al glutine. In questo caso la riprova diagnostica è quella di eliminare, anche per pochi giorni, i derivati del frumento: se questo semplice provvedimento porta rapidamente alla risoluzione dei sintomi è avvalorato il sospetto di sensibilità al glutine. La cura consisterà in tal caso nella dieta di eliminazione di tutti gli alimenti contenenti glutine.

Quando consumo pasta, pane, pizza o dolci, mi viene un gran sonno e mi sento stanca. Se sto lavorando è terribile. Potrebbe essere allergia a questi prodotti?
In via preliminare è bene precisare che tutti gli alimenti ricchi di carboidrati, quali appunto pasta e pane, possono causare sonnolenza postprandiale, attraverso un meccanismo di stimolo della secrezione insulinica. Se invece il problema si verifica solo dopo assunzione dei prodotti in questione e non di altri alimenti ricchi di carboidrati quali le patate, è ovvio pensare ad una forma di intolleranza ad una componente specifica del frumento, quale è il glutine. Non credo si tratti di allergia al glutine poiché questa patologia causa prevalentemente sintomi a carico dell’apparato digerente e/o respiratorio. Ad ogni modo, per escludere con certezza l’allergia al glutine si possono fare esami di laboratorio, soprattutto test cutanei e/o ricerca degli anticorpi anti proteine del frumento di classe IgE. In realtà la sintomatologia descritta fa pensare ad una forma di sensibilità al glutine, da valutare seguendo l’iter diagnostico più appropriato. A tal fi ne conviene preliminarmente escludere una forma di celiachia, eseguendo il dosaggio delle IgA totali e degli anticorpi anti-transglutaminasi IgA. Se questi esami risultano normali, prende corpo l’ipotesi di sensibilità al glutine. In questo caso la riprova diagnostica è quella di eliminare, anche per pochi giorni, i derivati del frumento: se questo porta rapidamente alla risoluzione dei sintomi è avvalorato il sospetto di sensibilità al glutine non celiaca. La cura consisterà in tal caso nella dieta di eliminazione di tutti gli alimenti contenenti glutine.

Vado matta per pasta, pane, pizza, prodotti da forno ma non posso consumarli perché ogni volta che lo faccio soffro di diarrea o di stitichezza, e per diversi giorni mi brontola la pancia. C’è davvero un legame tra questi prodotti ed i miei malesseri? Cosa posso fare?
Il disturbo descritto è inquadrabile in una forma di sindrome del colon irritabile, disturbo molto frequente nella popolazione generale e potenzialmente legato a molteplici fattori causali. Se tuttavia i sintomi 2 3 30 compaiono esclusivamente dopo l’assunzione degli alimenti descritti, è ovvio ipotizzare una forma di intolleranza nei confronti della componente proteica del frumento, cioè il glutine. Sulla base della sintomatologia descritta, soprattutto il rapporto immediato tra l’ingestione di derivati del frumento e comparsa dei sintomi, viene da pensare ad una forma di sensibilità al glutine, disturbo la cui diagnosi richiede preliminarmente l’esclusione della celiachia. In prima istanza pertanto converrebbe eseguire il dosaggio delle IgA totali e degli anticorpi anti-transglutaminasi IgA. Se questi esami risultano alterati, la sintomatologia descritta potrebbe dipendere da una forma di celiachia che dovrà essere confermata dall’appropriato iter diagnostico. Se invece questi esami risultano normali, prende corpo l’ipotesi di sensibilità al glutine. In questo caso la riprova diagnostica è quella di eliminare, anche per pochi giorni, i derivati del frumento: se questo porta rapidamente alla risoluzione dei sintomi è avvalorato il sospetto di sensibilità al glutine non celiaca. La cura consisterà in tal caso nella dieta di eliminazione di tutti gli alimenti contenenti glutine.

Non sono anziana ma da qualche tempo soffro di formicolio ai piedi e alla mani ed in generale di dolori articolari. Mi dicono che sono solo problemi di circolazione ma ho letto che questi sintomi possono essere riconducibili al consumo di glutine. Cosa devo credere e cosa devo fare?
I disturbi descritti possono dipendere da molte cause diverse, per cui è opportuna una attenta valutazione medica per escludere, in prima istanza, una patologia di tipo neurologico, reumatologico o metabolico. Una volta escluse tali situazioni, è giusto pensare ad altre possibili cause, quali appunto l’intolleranza al glutine. E’ bene che il medico tenga presente che sia la celiachia che la sensibilità al glutine, due entità cliniche diverse ma entrambe scatenate dal glutine contenuto nel frumento, orzo e segale, possono manifestarsi con turbe prevalenti di tipo neurologico e/o articolare. Per valutare queste ipotesi diagnostiche è necessario seguire l’iter diagnostico precedentemente esposto. Sia nel caso della celiachia che della sensibilità al glutine i sintomi scompaiono o si attenuano dopo la completa eliminazione del glutine dalla dieta.